esta
USA-Wappen
Informationen zum Antragsteller
*Familienname
*Vorname
*Sind Sie noch unter anderen Namen oder Pseudonymen bekannt? Ja Nein
*Geburtsort (Stadt)
*Geburtsland
*Geburtsdatum
*Geschlecht
männlich
weiblich
Eltern
*Nachname Vater
*Vorname Vater
*Nachname Mutter
*Vorname Mutter
Kontaktdaten
*Land des Hauptwohnsitzes
*Straße :
*Hausnummer:
*Postleitzahl:
*Ort:
*Bundesland / Provinz / Region :
*E-Mail-Adresse
Telefonnummer
*Landesvorwahl
*Nummer
Reisepassinformationen
*Reisepassnummer
*Ausstellungsland des Reisepasses
    (Land der Staatsbürgerschaft)
*Ausstellungsdatum des Reisepasses
*Ablaufdatum des Reisepasses
*Land der Staatsbürgerschaft
*Nationale Identifizierungsnummer
    (Personalausweisnummer)
*Wurde Ihnen jemals ein Reisepass oder ein Personalausweis von einem anderen Land zum Reisen      ausgestellt? Ja Nein
*Sind Sie derzeit ein Staatsbürger eines anderen Landes? Ja Nein
*Waren Sie je ein Staatsbürger eines anderen Landes? Ja Nein
*Sind Sie Mitglied im CBP Global Entry-Programm? Ja Nein
Notfallkontaktdaten in oder außerhalb der USA
Kontakt in Notfällen
*Familienname
*Vorname
Telefonnummer
*Landesvorwahl
*Nummer
*E-Mail-Adresse
Reisedaten
*Findet Ihre Einreise in die USA auf der Durchreise in ein anderes Land statt? Ja Nein
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
*Haben Sie einen aktuellen oder früheren Arbeitgeber? Ja Nein
Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu? (Antworten Sie mit \"Ja\" oder \"Nein\")
*1) Leiden Sie an einer:

ansteckenden Krankheit ,
an einer körperlichen oder geistigen Krankheit,
oder betreiben Sie Drogenmissbrauch oder sind drogenabhängig?
Ja Nein
*2) Wurden Sie jemals aufgrund eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt, das zu einer schweren Sachbeschädigung, einer schweren Schädigung einer anderen Person oder einer Behörde geführt hatte? Ja Nein
*3) Haben Sie jemals gegen Gesetze im Zusammenhang mit dem Besitz, der Verwendung oder der Verteilung illegaler Drogen verstoßen? Ja Nein
*4) Haben Sie geplant, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Völkermord zu beteiligen bzw. haben Sie sich jemals daran beteiligt? Ja Nein
*5) Haben Sie jemals einen Betrug begangen oder Informationen über sich oder andere vorgetäuscht, um ein Visa für bzw. die Einreise in die Vereinigten Staaten zu erhalten, oder andere dabei unterstützt? Ja Nein
*6) Suchen Sie derzeit eine Beschäftigung in den Vereinigten Staaten oder waren Sie früher ohne vorherige Genehmigung seitens der US-Regierung in den Vereinigten Staaten beschäftigt? Ja Nein
*7) Wurde Ihnen jemals ein US-Visum, das Sie mit Ihrem aktuellen oder vorherigen Reisepass beantragt haben, oder die Einreise in die Vereinigten Staaten verweigert oder Ihr Einreiseantrag bei der Einreise in die USA zurückgezogen? Ja Nein
Falls ja:
wann:
wo:
*8) Haben Sie sich jemals länger als der seitens der US-Regierung gewährte Zeitraum in den Vereinigten Staaten aufgehalten? Ja Nein
*9) Sind Sie am oder seit dem 1. März 2011 in den Irak, Iran, Sudan, nach Syrien, Libyen, Somalia oder in den Jemen gereist bzw. waren Sie dort anwesend? Ja Nein
Rechtsverzicht:
Ich habe alle relevanten Informationen gelesen und bin mir bewusst, dass ich hiermit für die Gültigkeitsdauer meiner Reisegenehmigung, die mir über das ESTA erteilt wurde, von sämtlichen Rechten auf Revision oder Einspruch gegen die Entscheidung hinsichtlich meiner Einreiseberechtigung durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf eine Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, zurücktrete.

Zusätzlich zu oben stehender Verzichtserklärung stimme ich zu, dass die Vorlage von biometrischen Identifikatoren (wie Fingerabdrücken und Fotografien) während der Zoll- und Grenzabwicklung bei Ankunft in den Vereinigten Staaten, die eine Auflage in Bezug auf jede Einreise in die Vereinigten Staaten im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) darstellt, meinen Verzicht auf alle Rechte auf Revision oder Einspruch gegen die durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) getroffenen Entscheidung hinsichtlich der Einreiseberechtigung und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf die Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, bestätigt.


*Bestätigung: Ich, der Antragsteller, bestätige hiermit, dass ich die AGB und Haftungsausschluss gelesen und akzeptiert habe und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder mir vorlesen lassen und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden habe. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag habe ich wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht.

Ich bestätige hiermit als dritte Person, die den Antrag im Namen des Antragstellers einreicht, dass ich der Person, deren Name auf diesem Antrag erscheint (Antragsteller), die AGB und Haftungsausschluss vorgelesen habe und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags vorgelesen habe. Ich bestätige weiterhin, dass der Antragsteller bescheinigt, dass er alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder sich vorlesen lassen hat, alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden hat und von sämtlichen Rechten auf Revision oder Einspruch gegen die durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) getroffenen Entscheidung hinsichtlich der Einreiseberechtigung und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf die Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, zurücktritt. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag wurden wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen des Antragsstellers gemacht.
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