esta
Informationen zum Antragsteller ( Bitte verwenden Sie keine Umlaute oder Sonderzeichen! )
*Familienname
*Vorname
*Sind Sie unter irgendwelchen anderen Namen oder Alias / Decknamen bekannt? Ja Nein
*Geburtsort (Stadt)
*Geburtsland
*Geburtsdatum
*Geschlecht
männlich
weiblich
Eltern
*Nachname Vater
*Vorname Vater
*Nachname Mutter
*Vorname Mutter
Ihre Kontaktinformation
*Land des Hauptwohnsitzes
*Straße :
*Hausnummer:
*Postleitzahl:
*Ort:
*Bundesland / Provinz / Region :
*E-Mail-Adresse
Telefonnummer
*Landesvorwahl
*Nummer
Reisepassinformationen
*Reisepassnummer
*Ausstellungsland des Reisepasses
    (Land der Staatsbürgerschaft)
*Ausstellungsdatum des Reisepasses
*Ablaufdatum des Reisepasses
*Land der Staatsbürgerschaft / Nationalität
*Nationale Identifizierungsnummer / Personalausweisnummer
*Wurde Ihnen jemals ein Reisepass oder ein Personalausweis von einem anderen Land zum Reisen ausgestellt?
     Ja Nein
*Sind Sie derzeit ein Staatsbürger eines anderen Landes? Ja Nein
*Waren Sie je ein Staatsbürger eines anderen Landes? Ja Nein
*Sind Sie Mitglied des CBP Global Entry/NEXUS/SENTRI-Programms? Ja Nein
Notfallkontaktdaten innerhalb oder außerhalb der USA
Kontakt in Notfällen
*Familienname
*Vorname
Telefonnummer
*Landesvorwahl
*Nummer
*E-Mail-Adresse
Reisedaten
*Erfolgt Ihre Reise in die USA im Zuge eines Transits in ein anderes Land? Ja Nein
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
*Haben Sie einen gegenwärtigen oder ehemaligen Arbeitgeber? Ja Nein
Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu? (Antworten Sie mit \"Ja\" oder \"Nein\")
*1) Leiden Sie an einem körperlichen oder geistigen Gebrechen; missbrauchen Sie Drogen oder sind Sie drogensüchtig; oder leiden Sie gegenwärtig an einer der folgenden Krankheiten (ansteckende Krankheiten werden gemäß Section 361(b) des Public Health Service Act definiert):

Cholera
Diphtherie

Tuberkulose, ansteckende
Plage
Pocken
Gelbfieber
virales hämorrhagisches Fieber, einschließlich Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Kongo-Fieber
Akutes Atemwegs-Erkrankungen, die auf andere übertragbar sind und wahrscheinlich tödlich sind.
Ja Nein
*2) Wurden Sie jemals verhaftet oder eines Verbrechens überführt, das zu ernsthaften Sachschäden oder gravierenden Schäden für andere Personen oder Regierungsbehörden geführt hat? Ja Nein
*3) Haben Sie jemals Gesetzesübertretungen im Zusammenhang mit dem Besitz oder Gebrauch bzw. der Verteilung von illegalen Drogen begangen? Ja Nein
*4) Trachten Sie danach, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Genozid zu beteiligen, oder haben Sie sich jemals an derartigen Aktivitäten beteiligt? Ja Nein
*5) Haben Sie jemals betrügerische Handlungen begangen oder haben Sie sich Anderen gegenüber fälschlich dargestellt, um ein Visum bzw. den Zutritt zu den Vereinigten Staaten zu erlangen, oder haben Sie anderen Personen dazu verholfen? Ja Nein
*6) Versuchen Sie gegenwärtig, Arbeit in den Vereinigten Staaten zu bekommen, oder waren Sie je zuvor ohne vorherige Erlaubnis der U.S. Regierung in den Vereinigten Staaten angestellt? Ja Nein
*7) Hat man Ihnen jemals ein U.S. Visum verweigert, das Sie mit Ihrem gegenwärtigen oder ehemaligen Pass beantragt haben, oder hat man Ihnen jemals den Zutritt zu den Vereinigten Staaten verweigert oder wurde Ihr Antrag auf Zutritt an einem U.S. Ankunftsort zurückgezogen? Ja Nein
Falls ja:
wann:
wo:
*8) Sind Sie jemals länger als die Ihnen von der U.S. Regierung gewährte Aufenthaltsdauer in den Vereinigten Staaten geblieben? Ja Nein
*9) Sind Sie am oder seit dem 1. März 2011 nach Kuba, Iran, Irak, Lybien, Nordkorea, Somalia, Sudan, Syrien oder Jemen gereist bzw. waren Sie dort anwesend? Ja Nein
Rechtsverzicht:
Ich habe alle relevanten Informationen gelesen und bin mir bewusst, dass ich hiermit für die Gültigkeitsdauer meiner Reisegenehmigung, die mir über das ESTA erteilt wurde, von sämtlichen Rechten auf Revision oder Einspruch gegen die Entscheidung hinsichtlich meiner Einreiseberechtigung durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf eine Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, zurücktrete.

Zusätzlich zu oben stehender Verzichtserklärung stimme ich zu, dass die Vorlage von biometrischen Identifikatoren (wie Fingerabdrücken und Fotografien) während der Zoll- und Grenzabwicklung bei Ankunft in den Vereinigten Staaten, die eine Auflage in Bezug auf jede Einreise in die Vereinigten Staaten im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) darstellt, meinen Verzicht auf alle Rechte auf Revision oder Einspruch gegen die durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) getroffenen Entscheidung hinsichtlich der Einreiseberechtigung und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf die Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, bestätigt.


*Bestätigung: Ich, der Antragsteller, bestätige hiermit, dass ich die AGB, Widerrufsbelehrung und Haftungsausschluss gelesen und akzeptiert habe und habe die Datenschutz zur Kenntnis genommen und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder mir vorlesen lassen und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden habe. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag habe ich wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht.

Ich bestätige hiermit als dritte Person, die den Antrag im Namen des Antragstellers einreicht, dass ich der Person, deren Name auf diesem Antrag erscheint (Antragsteller), die AGB, Widerrufsbelehrung und Haftungsausschluss vorgelesen habe und habe die Datenschutz zur Kenntnis genommen und vorgelesen habe und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags vorgelesen habe. Ich bestätige weiterhin, dass der Antragsteller bescheinigt, dass er alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder sich vorlesen lassen hat, alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden hat und von sämtlichen Rechten auf Revision oder Einspruch gegen die durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) getroffenen Entscheidung hinsichtlich der Einreiseberechtigung und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf die Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, zurücktritt. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag wurden wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen des Antragsstellers gemacht.

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