esta
Informationen zum Reisenden ( Bitte verwenden Sie keine Umlaute oder Sonderzeichen! )
  Bitte beachten Sie, dass die mit (*) gekennzeichneten Felder Pflichtfelder sind und ausgefüllt werden müssen.
*Familienname
*Vorname
*Sind Sie unter irgendwelchen anderen Namen oder Alias / Decknamen bekannt? Ja Nein
*Geburtsort (Stadt)
*Geburtsland
*Geburtsdatum
*Geschlecht
männlich
weiblich
Eltern
*Nachname Vater
*Vorname Vater
*Nachname Mutter
*Vorname Mutter
Ihre Kontaktinformation
*Land des Hauptwohnsitzes
*Straße :
*Hausnummer:
*Postleitzahl:
*Ort:
*Bundesland / Provinz / Region :
*E-Mail-Adresse
Telefonnummer
*Landesvorwahl
*Nummer
Reisepassinformationen
*Reisepassnummer
*Ausstellungsland des Reisepasses
    (Land der Staatsbürgerschaft)
*Ausstellungsdatum des Reisepasses
*Ablaufdatum des Reisepasses
*Land der Staatsbürgerschaft / Nationalität
*Nationale Identifizierungsnummer / Personalausweisnummer
*Wurde Ihnen jemals ein Reisepass oder ein Personalausweis von einem anderen Land zum Reisen ausgestellt?
     Ja Nein
*Sind Sie derzeit ein Staatsbürger eines anderen Landes? Ja Nein
*Waren Sie je ein Staatsbürger eines anderen Landes? Ja Nein
*Sind Sie Mitglied des CBP Global Entry/NEXUS/SENTRI-Programms? Ja Nein
Notfallkontaktdaten innerhalb oder außerhalb der USA
Kontakt in Notfällen
*Familienname
*Vorname
Telefonnummer
*Landesvorwahl
*Nummer
*E-Mail-Adresse
Reisedaten
*Erfolgt Ihre Reise in die USA im Zuge eines Transits in ein anderes Land? Ja Nein
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
*Haben Sie einen gegenwärtigen oder ehemaligen Arbeitgeber? Ja Nein
Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu? (Antworten Sie mit \"Ja\" oder \"Nein\")
*1) Leiden Sie an einem körperlichen oder geistigen Gebrechen; missbrauchen Sie Drogen oder sind Sie drogensüchtig; oder leiden Sie gegenwärtig an einer der folgenden Krankheiten (ansteckende Krankheiten werden gemäß Section 361(b) des Public Health Service Act definiert):

Cholera
Diphtherie
Tuberkulose, ansteckende
Plage
Pocken
Gelbfieber
virales hämorrhagisches Fieber, einschließlich Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Kongo-Fieber
Akutes Atemwegs-Erkrankungen, die auf andere übertragbar sind und wahrscheinlich tödlich sind.
 Ja Nein
*2) Wurden Sie jemals verhaftet oder eines Verbrechens überführt, das zu ernsthaften Sachschäden oder gravierenden Schäden für andere Personen oder Regierungsbehörden geführt hat? Ja Nein
*3) Haben Sie jemals Gesetzesübertretungen im Zusammenhang mit dem Besitz oder Gebrauch bzw. der Verteilung von illegalen Drogen begangen? Ja Nein
*4) Trachten Sie danach, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Genozid zu beteiligen, oder haben Sie sich jemals an derartigen Aktivitäten beteiligt? Ja Nein
*5) Haben Sie jemals betrügerische Handlungen begangen oder haben Sie sich Anderen gegenüber fälschlich dargestellt, um ein Visum bzw. den Zutritt zu den Vereinigten Staaten zu erlangen, oder haben Sie anderen Personen dazu verholfen? Ja Nein
*6) Versuchen Sie gegenwärtig, Arbeit in den Vereinigten Staaten zu bekommen, oder waren Sie je zuvor ohne vorherige Erlaubnis der U.S. Regierung in den Vereinigten Staaten angestellt? Ja Nein
*7) Hat man Ihnen jemals ein U.S. Visum verweigert, das Sie mit Ihrem gegenwärtigen oder ehemaligen Pass beantragt haben, oder hat man Ihnen jemals den Zutritt zu den Vereinigten Staaten verweigert oder wurde Ihr Antrag auf Zutritt an einem U.S. Ankunftsort zurückgezogen? Ja Nein
Falls ja:
wann:
wo:
*8) Sind Sie jemals länger als die Ihnen von der U.S. Regierung gewährte Aufenthaltsdauer in den Vereinigten Staaten geblieben? Ja Nein
*9) Sind Sie am oder seit dem 1. März 2011 nach Kuba, Iran, Irak, Lybien, Nordkorea, Somalia, Sudan, Syrien oder Jemen gereist bzw. waren Sie dort anwesend? Ja Nein
*Bestätigung: Ich, der Antragsteller, bestätige hiermit, dass ich die AGB, Widerrufsbelehrung und Haftungsausschluss gelesen und akzeptiert habe und habe die Datenschutz zur Kenntnis genommen und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder mir vorlesen lassen und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden habe. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ein privates Unternehmen die ESTA-Reisegenehmigung in meinem Namen prüft und einreicht, einschließlich der obligatorischen Einreichungsgebühr der US-Regierung. Ich bin volljährig oder habe die Erlaubnis meiner Eltern oder meines Vormunds, diesen Antrag zu stellen. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag habe ich wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Die Servicegebühr beträgt 99€

Ich bestätige hiermit als dritte Person, die den Antrag im Namen des Antragstellers einreicht, dass ich der Person, deren Name auf diesem Antrag erscheint (Antragsteller), die AGB, Widerrufsbelehrung und Haftungsausschluss vorgelesen habe und habe die Datenschutz zur Kenntnis genommen und vorgelesen habe und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags vorgelesen habe. Ich bestätige weiterhin, dass der Antragsteller bescheinigt, dass er alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder sich vorlesen lassen hat, alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden hat. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag wurden wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen des Antragsstellers gemacht.
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